INTRODUÇÃO

O vírus Influenza possui variantes que acometem os seres humanos, causando a "gripe sazonal", e os animais, como suínos (gripe suína) e aves (gripe aviária). A influenza ocorre durante todo o ano, sendo que a dispersão aumenta rapidamente em algumas estações do ano. No hemisfério sul, geralmente, ocorre com maior intensidade nos meses mais frios, principalmente no inverno (junho a agosto).

Em abril de 2009, uma nova variante do vírus Influenza, do tipo A H1N1, denominada A/California/04/2009, foi identificada no Hemisfério Norte pelas autoridades do México (www.salud.gob.mx) e Estados Unidos (www.cdc.gov), causando surto de gripe em humanos. Esta nova variante, contendo traços genéticos de vírus Influenza aviário, suíno e humano, nunca havia circulado entre seres humanos. Desta forma, com seu alto potencial contagioso, o novo vírus se espalhou rapidamente por todo o mundo, causando a atual pandemia de gripe. A Organização Mundial de Saúde (OMS) nomeou a nova gripe de “Gripe A (H1N1)”, atualmente também chamada de Influenza Pandêmica (H1N1) 2009.

Dados da OMS da Situação Epidemiológica no mundo até Janeiro de 2010 apontavam para 208 países acometidos pela Influenza Pandêmica (H1N1) 2009, com um total de 12.799 óbitos confirmados laboratorialmente.

No Brasil, a análise consolidada dos óbitos por Influenza Pandêmica (H1N1) em 2009, registrou 2.051 óbitos, apresentando uma taxa de mortalidade de 1,1 por 100 mil habitantes. A região Sul apresentou a maior taxa de mortalidade, seguida da região Sudeste.
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ETIOLOGIA

Os vírus influenza são vírus RNA de hélice única da família Ortomixiviridae. Podem sofrer alterações em sua estrutura genética, propiciando o surgimento de novas cepas, contribuindo para a ocorrência de epidemias e pandemias de gripe. Este fenômeno é mais frequente nos vírus do tipo A, que infectam humanos, suínos, cavalos, mamíferos marinhos e aves, contribuindo para a existência de diversos subtipos. Estas variantes são responsáveis pela ocorrência da maioria das epidemias de gripe, como na pandemia atual.


MECANISMOS DE TRANSMISSÃO

O vírus da influenza é transmitido de forma direta de pessoa a pessoa, principalmente por gotículas geradas por tosse, espirro ou fala. Estas partículas não permanecem suspensas no ar, mas atravessam uma distância pequena (geralmente 1 metro ou menos) e se depositam diretamente na conjuntiva ou nas mucosas nasal ou oral de uma pessoa suscetível.

Alternativamente, pode ser transmitido de forma indireta por meio das mãos que, após contato com superfícies recentemente contaminadas por secreções respiratórias de um indivíduo infectado, podem carrear o agente infeccioso diretamente para a boca, nariz e olhos.


PERÍODO DE TRANSMISSÃO

Indivíduos adultos com infecção por influenza A (H1N1) devem ser considerados contagiosos de um dia antes até 07 dias após o início dos sintomas ou até total resolução dos sintomas. Em crianças menores de doze anos de idade, este período é mais prolongado, durando até 14 dias do início dos sintomas.

Como infecções podem ser assintomáticas, indivíduos infectados podem transmitir o vírus mesmo na ausência de sintomas.


SINAIS E SINTOMAS CLÍNICOS

Os sinais e sintomas clínicos podem variar desde infecção assintomática até formas graves, incluindo pneumonia e insuficiência respiratória aguda. Em geral os sintomas surgem de forma súbita, após 1 a 4 dias de incubação (com média de 2 dias), e caracterizam-se por: estado febril agudo, que pode durar até 7 dias, calafrios, cefaléia intensa, prostração, tosse, odinofagia, congestão nasal, coriza, mialgia e artralgia. Diarréia e vômitos podem ocorrer, sendo mais frequentes em crianças.

De acordo com o Informe Epidemiológico do Ministério da Saúde (Março/2010), os principais sintomas dos casos confirmados de Gripe A H1N1, os sinais e sintomas mais frequentes foram febre (93,9%) e tosse (92,6%), acompanhados de mialgia, calafrio, coriza e dor de garganta (Figura 1).

Figura 1. Sinais e sintomas dos casos de síndrome gripal confirmados para influenza pandêmica (H1N1) 2009. Brasil, SE 16 a 28/2009



Ainda de acordo com este informe, a presença de comorbidade colaborou para uma evolução clínica com complicações. Do total de casos confirmados, 24,3% (1.075/4.434) dos registros apresentavam algum tipo de condição crônica de saúde. O grupo das pneumopatias crônicas foi o mais frequente, com 17,9 % dos casos, seguido de cardiopatias e doenças metabólicas, quando acrescidas dos diagnósticos específicos de diabetes e obesidade grau III (Figura 2). Entre os casos com alguma condição crônica possivelmente associada com doença grave ou óbito, 53,7% (577/1.075) evoluiu para Síndrome Respiratória Aguda Grave – SRAG e 20,6% destes (119/577) evoluiu para o óbito.

Figura 2: Proporção de comorbidade nos casos de síndrome gripal confirmados para influenza pandêmica (H1N1) 2009. Brasil, SE 16 a 28/2009



Além destas comorbidades, gravidez tem despontado como um importante fator de risco. Dentre as mulheres em idade fértil com SRAG por H1N1, 10,2% estavam grávidas. Além disto, as gestantes respondem por 26,5% dos óbitos por H1N1 em mulheres em idade fértil.

Em relação ao perfil epidemiológico dos casos confirmados, observa-se pequeno predomínio de indivíduos do sexo masculino (51%). A faixa etária predominante é de 20 a 29 anos representando 29,3% dos registros.

DEFINIÇÃO DOS CASOS

SÍNDROME GRIPAL:
O quadro clínico inicial da doença é caracterizado como uma Síndrome Gripal que é definida como “doença aguda (com duração máxima de cinco dias), apresentando febre (ainda que referida) acompanhada de tosse ou dor de garganta, na ausência de outros diagnósticos”. Diante de um caso de síndrome gripal, o potencial de agravamento do paciente deve ser avaliado, considerando-se critérios clínicos, epidemiológicos e socioeconômicos.

SÍNDROME RESPIRATÓRIA AGUDA GRAVE – SRAG
Presença de febre acima de 38ºC, tosse e dispnéia, acompanhada ou não, por: aumento da frequência respiratória (de acordo com a idade); hipotensão em relação à pressão arterial habitual do paciente; e em crianças, observar também os batimentos de asa de nariz, cianose, tiragem intercostal, desidratação e inapetência.
O quadro clínico pode ou não ser acompanhado das alterações laboratoriais (leucocitose, leucopenia ou neutrofilia) e radiológicas (infiltrado intersticial localizado ou difuso, ou presença de área de condensação). Tais alterações devem ser especialmente consideradas em pacientes com fatores de risco para agravamento pela Influenza A H1N1.

Todos os indivíduos que compõem o grupo de risco ou que apresentem fatores de risco para complicações por influenza requerem, obrigatoriamente, avaliação e monitoramento clínico constantes de seu médico assistente, para indicação ou não de tratamento com Oseltamivir, além da adoção de todas as demais medidas terapêuticas. Atenção especial deve ser dada às grávidas, independentemente do período de gestação. Os seguintes GRUPOS E FATORES DE RISCO que podem contribuir para o agravamento do quadro gripal por influenza:

• Grupo de risco – Pessoas que apresentem as seguintes condições clínicas:
• Imunodepressão: por exemplo, indivíduos transplantados, pacientes com câncer, em tratamento para Aids ou em uso de medicação imunossupressora;
• Condições crônicas: por exemplo, hemoglobinopatias, problemas cardiovasculares, pneumopatias, insuficiência hepática, doenças renais crônicas, doenças neurológicas, doenças metabólicas (diabetes mellitus e obesidade grau III (Índice de Massa Corporal maior ou igual a 40) e doença genética (Síndrome de Down); e
• Indígenas (população aldeada).

• Fatores de risco
• Idade: inferior a 2 anos ou superior a 60 anos; e
• Gestação: independentemente do período gestacional.

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
Os procedimentos apropriados de coleta, transporte, processamento e armazenamento de espécimes clínicos são de fundamental importância no diagnóstico da infecção viral. O espécime preferencial para o diagnóstico laboratorial é a secreção de nasofaringe, idealmente coletado até o terceiro dia do início dos sintomas.

Tradicionalmente, o diagnóstico laboratorial da infecção por Influenza consiste na detecção de vírus respiratórios por (i) Imunofluorescência direta, pesquisada nos espécimes respiratórios, (ii) pela técnica de PCR ou (iii) pela inoculação em culturas celulares. No caso do novo subtipo do Influenza A (H1N1), o diagnóstico por imunofluorescência direta não é efetivo, restando os ensaios moleculares. As técnicas de biologia molecular com Reação de RT-PCR e sequenciamento genético são os métodos mais específicos para o diagnóstico, pois permitem a identificação e caracterização da cepa circulante, através de análises de similaridade com as variantes já descritas.

O diagnóstico específico do Influenza A (H1N1) é realizado através de PCR específico para o novo vírus, kit desenvolvido pelo CDC/EUA e enviado exclusivamente para Laboratórios de Referência em todo o mundo, inclusive no Brasil (Fundação Oswaldo Cruz no RJ, Instituto Adolfo Lutz em SP e Laboratório Evandro Chagas no Pará).

Em alguns estados, como Rio de Janeiro e São Paulo, Laboratórios públicos e privados foram autorizados pelas secretarias de Saúde para realização do exame, cumprindo os critérios de solicitação do ministério da Saúde.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
No diagnóstico diferencial da influenza deve ser considerado um grande número de infecções respiratórias agudas de etiologia viral. Dentre essas, destacam-se as provocadas por Influenza sazonal, Vírus Respiratório Sincicial (VRS) e pelo Adenovírus. Na infecção por Influenza, os sintomas sistêmicos são mais intensos que nas outras infecções.

TRATAMENTO E PROFILAXIA
Para a influenza, existem medicações disponíveis, com eficácia tanto para o tratamento quanto para a profilaxia da doença, cujo uso adquire um papel estratégico nas fases iniciais da influenza pandêmica.

Segundo o CDC, tanto a Amantadina quanto a Rimantadina não tem atividade contra o vírus da Influenza A (H1N1). Os inibidores da neuraminidase, Oseltamivir, Peramivir e Zanamivir inibem o vírus da Influenza A (H1N1) e devem ser preferencialmente iniciados em até 48 horas após o início dos sintomas. No Brasil, apenas o Oseltamivir está disponível.

A indicação do tratamento antiviral deve ser seguida conforme orientação vigente do Ministério da Saúde no momento da avaliação do caso suspeito ou confirmado de Influenza A (H1N1). Somente pacientes com Síndrome Respiratória Aguda Grave receberão medicamento antiviral específico. Os demais pacientes, incluindo os dos grupos de risco descritos anteriormente, serão avaliados pelo médico assistente quando à necessidade de início de terapia antiviral.

Analgésicos e antitérmicos são usados para minimizar os sintomas. Recomenda-se não utilizar medicamentos à base de ácido acetil salicílico devido à associação com síndrome de Reye.

Já está disponível uma vacina específica para Influenza A H1N1, que está sendo administrada em todo Brasil, conforme as recomendações da Campanha Nacional do Ministério da Saúde (MS). As apresentações da vacina no Brasil são de Vírus Inativado (vírus morto), injetável via intramuscular. Em adultos, a vacinação é feita em dose única e em crianças, conforme a faixa etária, são aplicadas 2 doses, com intervalo de 30 dias.

A vacina é segura e os efeitos colaterais estão sendo monitorizados pelo MS, através de um protocolo nacional de vigilância. Os eventos adversos mais comuns são geralmente relacionados ao local da aplicação da vacina, como dor e vermelhidão, e autolimitados. Eventos adversos mais graves, como a Síndrome de Guillain Barré, são raros e também estão sendo monitorados.

Os objetivos da Campanha Nacional de Vacinação contra Gripe A (H1N1) pelo MS são manter o funcionamento dos serviços de saúde envolvidos na resposta à pandemia e diminuir a morbidade e mortalidade associada à pandemia da influenza. Por isso, foram definidos os grupos a serem vacinados em ordem de prioridade, conforme o calendário de etapas da vacinação:

• De 08 a 19 de março de 2010:
• População indígena das aldeias
  
• Trabalhadores da saúde envolvidos na resposta à pandemia
  
  
• De 22 de março a 02 de abril de 2010:
• Grávidas em qualquer período de gestação
• Crianças de seis meses a dois anos de vida incompletos
  
• Pessoas com doenças crônicas (exceto idosos, que serão chamados na próxima etapa)
  
  
• De 05 a 23 de abril de 2010:
• População saudável de 20 a 29 anos
• Grávidas em qualquer período da gestação (que não foram vacinadas na etapa anterior)
  
  
• De 24 de abril a 07 de maio de 2010:
• Idosos com mais de 60 anos com doenças crônicas (Os idosos serão vacinados durante a campanha anual de imunização contra a gripe comum. Aqueles que tiverem doenças crônicas tomarão as duas vacinas.)
• Grávidas em qualquer período da gestação (que não foram vacinadas na etapa anterior)
  
  
• De 10 a 21 de maio de 2010:
• População saudável de 30 a 39 anos

Além da vacina disponibilizada pelo Ministério da Saúde, a rede privada tem disponível a vacina tríplice contendo vírus Influenza A H3N2, vírus Influenza A H1N1 cepa 2009 e vírus Influenza B. Esta é a composição recomendada pela Organização Mundial de Saúde (OMS) para a temporada 2010.


Para mais informações: